Опыт хирургической корреции пролапса гениталий с применением сетчатых имплантов
Частота встречаемости генитального пролапса неуклонно возрастает. В настоящее время его доля составляет около 30 % среди гинекологических заболеваний. Для этого заболевания характерно прогрессирование процесса, что, соответственно, нарушает физическое благополучие пациенток. Это приводит к значительному ограничению повседневной деятельности и физической, и половой активности. Реконструкция тазового дна остается серьезной задачей, учитывая тот факт, что используемые ранее методики оперативных вмешательств (передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой) имеют высокую частоту рецидивов.
Целью нашей работы явилась оценка эффективности и безопасности хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин с использованием сетчатых имплантов.
Материалы и методы: За период с 2012 года по 2014 год нами произведено всего 524 оперативных вмешательства с использованием сетчатых имплантов, выполненных с целью коррекции несостоятельности мышц тазового дна. Возраст пациенток от 40 до 82 лет. Только забрюшинная кольпопексия системой Prolift anterior или Prolift anterior+М(J&J), задняя кольпоррафия, леваторопластика была произведена 200 пациенткам. 74 пациенткам с пролапсом гениталий и стрессовым недержанием мочи были произведены одномоментно оперативные вмешательства: забрюшинная кольпопексия системой Prolift anterior или Prolift anterior+М(J&J), уретропексия свободной синтетической петлей TVT-O. В 180 случаях цистоцеле сочеталось с патологией матки (миома матки, аденомиоз, патология эндометрия). Этой категории больных произведены следующие оперативные вмешательства: лапароскопическая гистерэктомия (123) или вагинальная гистерэктомия (57) и забрюшинная кольпопексия системой Prolift anterior или Prolift anterior+М(J&J). Пролапс гениталий в сочетании с элонгацией шейки матки наблюдался у 56 паценток. В данном случае основное оперативное вмешательство было дополнено ампутацией шейки матки. Интраоперационно во всех случаях оперативных вмешательств произведена диагностическая цистоскопия. Осложнения в раннем постоперационном периоде: 5 клинически значимых гематом объемом 100-150 мл в паравезикальном пространстве. Выявлены на первые сутки. Произведено опорожнение гематом со стороны влагалища, ушивание вагинальной стенки. Ранение мочевого пузыря проводником системы сетчатого импланта в 4 случаях выявлено интраоперационно во время диагностической цистоскопии. В таких случаях рукав импланта извлекался и проводился вновь, а мочевой пузырь дренировался уретральным катеттером Фоллея на 7 дней. В раннем постоперационном периоде в трех случаях отмечено обструктивное мочеиспускание, которое было успешно в течение первых суток коррегировано катетеризацией мочевого пузыря и лекарственной терапией (альфаадреноблокаторы и свечи с НПВС). Коррекция ректоцеле с использованием сетчатого импланта Prolift posterior была произведена в 46 случаях. Отмечено одно осложнение: интраоперационно произошло ранение стенки прямой кишки. Диагностировано и ушито во время оперативного вмешательства. В ходе проведенного в течение двух лет постоперационного наблюдения за пациентами выявлены в 10 случаях от общего числа оперативных вмешательств эрозии слизистой оболочки влагалища размерами 1-3 см. Произведено иссечение эрозированных участков, ушивание влагалищной стенки. Рецидивы пролапса после произведенных оперативных вмешательств выявлены в 4 случаях. С использованием сетчатых систем Элевейт (AMSElevate, США) нами произведено 54 оперативных вмешательства с целью реконструкции тазового дна за 2014 год. В одном случае произошло ранение стенки мочевого пузыря, диагностировано интраоперационно. Стенка мочевого пузыря ушита, мочевой пузырь катетеризирован. Постоперационный катамнез в течение 6 месяцев после данных оперативных вмешательств выявил один случай рецидива пролапса. Промонтофиксация с субперитонеальной фиксацией сетчатого импланта к шейке матки и промонториуму лапароскопическим доступом, дополненная вагинопластикой, была произведена у 9 пациенток , страдающих выраженным пролапсом культи шейки матки и стенок влагалища. В анамнезе у них была выполнена лапаротомным доступом (5) и лапароскопическим (4) субтотальная гистерэктомия сроком давности от 5 до 10 лет по поводу миомы матки.
Средняя продолжительность лапароскопического этапа оперативного вмешательства составила 98 минут, вагинального этапа 40 минут. У 5 пациенток была выполнена симультанная операция: лапароскопическая субтотальная гистерэктомия , субперитонеальная фиксация сетчатого импланта к промонториуму и шейке матки , передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой. Среднее время выполнения лапароскопического этапа - 110 мин, вагинального - 30 минут. Осложнений интраоперационно и в раннем постоперационном периоде не зафиксировано. Во всех случаях использован сетчатый имплант Gynemesh Soft™ (J&J). Таким образом можно говорить об эффективности использованных оперативных методик. Несомненно необходимо соблюдение условий: достаточная квалификация хирурга, знание анатомии тазового дна, возможность вовремя диагностировать осложнения. В каждом отдельном случае должен быть комплексный и физиологически оправданный подход в выборе объема и метода оперативного вмешательства. Отсутствие контакта сетчатого импланта со слизистой оболочкой влагалища при промонтофиксации снижает риск развития эрозий слизистой оболочки влагалища.
Burak A.T., Shcherbakova L.A.
SIMULTANEOUS EXPERIENCE SURGICAL CORRECTION OF CYSTOCELE SEVERE STAGE USING MESH
Resume: The results of surgical treatment of 524 patients, who had variable extents of genitals prolapse, are presented in this work. Reasonability of the use of synthetic materials from polypropylene for genitals prolapse correction is showed. The analysis of early and late complications is also presented in this work.
Резюме: В работе представлены результаты хирургического лечения 524 пациентов которые страдали различной степенью пролапса гениталий. Оценена и показана обоснованность применения в ходе оперативных вмешательств различных синтетических материалов из полиэтилена для коррекции генитального пролапса. Представлен анализ ранних и поздних осложнений.
